Contoh Nota Angkutan Kayu
NOTA ANGKUTAN
Desa : Sidorejo
Kecamatan : Gandung
Kabupaten/ Kota : Mojoarit
Provinsi : Jawa Timur
ASAL HASIL HUTAN TUJUAN PENGANGKUTAN
Bukti Kepemilikan : ----------- Nama Penerima : Raden Kursi
Nomor : 67123129 Alamat penerima : Ds. Gulungan
Nama Pemilik : Sutrisno Kec. Rombangan
Alamat Pemilik : Gandu Sari, Mojo Arit Kab. Mojoarit
Tempat muat : Sidorejo Mojo Arit Jawa Timur
Jenis alat angkut : Truk
Nomor | Jenis Hasil Hutan | Jumlah (Batang/Pcs.) | Volume/berat (m3./kg.) | Keterangan |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
JUMLAH | ||||
Catatan : - Kolom 3 diisi Khusus untuk sortimen KB/KBS/KBK/kayu olahan rakyat/hasil hutan bukan kayu
- Kolom 4 diisi sesuai dengan satuan ukuran volume atau berat yang dipakai (meter kubik atau kg.)
- Kolom 5 dalam hal nota angkutan lanjutan, diisi asal permintaan nota angkutan atau SKAU dan diberi nomor.
- Bukti kepemilikan diisi: SHM/Girik/Leter C/HGU/Hak Pakai yang diakui BPN.
Dalam hal KB dan KBS dikirim ke IUIUIPHHK/IPKT/TPT, kolom ini wajib diisi oleh Ganis PHPL/P3KB. 1. Nama GanisPHPL/P3KB : 2. Nomor Register : 32423423423 3. Nota Angkutan diterima tgl. : 78 September 2089 4. Nota Angkutan dimatikan tgl. : 59 Nopember 2066 5. Stempel/cap : “TELAH DIMATIKAN” 6. Pemeriksaan fisik KB : tgl. 34 S/d.tgl. 66 7. Tanda Tangan : | Mojoarit, 15 Mei 2018 Pemilik Kayu Raden Mas Gandrung |
- Lembar ke-1 : Arsip Penerima
- Lembar ke-2 : Kepala Dinas Kabupaten/Kota
- Lembar ke-3 : Pemilik Hasil Hutan
- Lembar ke-4 : Kepala Dinas Provinsi
- Lembar ke-5 : Kepala Balai
- Lembar ke-6 : Arsip Penerbit
Sumber https://www.isplbwiki.net